Орган по сертификации продукции Общества с ограниченной ответственностью «ОТК Сертификат» 	
			
	наименование органа по сертификации	
			
	Место нахождения: 115419, город Москва, 2-й Рощинский проезд, дом 8, строение 4, офис 6 
Фактический адрес: 111024, город Москва, улица Душинская, дом 7, строение 1 
Телефон/Факс: +7(495)123-3303/+7(495)123-3303 Адрес электронной почты: info@otksert.ru 
ОГРН 1167746316550 	
			
	адрес, телефон, факс	
			
	Аттестат аккредитации № RA.RU.11БО01 срок действия с 14.07.2017 
выдан Федеральной службой по аккредитации 	
			
	регистрационный номер аттестата аккредитации	
			
ЗАЯВЛЕНИЕ № … от … 
на проведение регистрации декларации о соответствии продукции требованиям технического регламента Евразийского экономического союза (ТР ЕАЭС) 	
											
Заявитель  	
наименование заявителя	
основной государственный регистрационный номер  	
Место нахождения (адрес юридического лица) и адрес места осуществления деятельности: 	
	
в лице 	
фамилия, имя, отчество руководителя, должность	
просит провести регистрацию декларации о соответствии продукции 	

	
наименование продукции	
Продукция изготовлена в соответствии с 	
	
Изготовитель 	
	
наименование изготовителя	
Место нахождения (адрес юридического лица): 	
Код (коды) ТН ВЭД ЕАЭС : 	
Серийный выпуск	
контракт (договор) или товаросопроводительная документация (для партии)	
по схеме .. 	

Продукция соответствует требованиям 
Технического регламента Таможенного союза ТР ТС 
	
Оплата работ по регистрации гарантируется. 
Заявление на регистрацию данной декларации о соответствии в другие органы по сертификации не подавалось. 	
Дополнительные сведения (информация) 	

Контактный телефон			
Ответственный исполнитель			
											
Директор						
									
		подпись			инициалы, фамилия	

	МП 							
											
								Дата